Al Comune di ________________
Settore Politiche Sociali

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE: PROGETTO” INCLUSIONE SOCIALE” L. 328/2000

__l__ sottoscritto\a Cognome Nome________________________________________________________ nato il ________________ a __________________________(___) Codice Fiscale______________________
residente nel Comune di _______________________________________(___) in via _________________________________________ n°_____ recapito telefonico ____________________
C H I E D E
di partecipare al progetto di Inclusione Sociale ed a tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 e 76 del D.P.R. 445/2000 e successive modifiche e integrazioni, DICHIARA:
•	Di essere in carico ai servizi socio-sanitari sottoelencati (barrare la voce interessata): 

O Servizio Sociale Comunale, 
O Dipartimento di Salute Mentale, 
O Servizio di Dipendenze Patologiche, 
O Consultorio Familiare, 
O Dipartimento Integrazione Socio-Sanitaria,
O Ministero Giustizia;
•	di avere residenza anagrafica nel Comune di _________________________da almeno 12 mesi 
•	di avere una età compresa tra i 18 ed i 55 anni compiuti;
•	di essere disoccupato dal____________;
•	di essere inoccupato dal ______________.
•	di beneficiare del reddito di cittadinanza dal ___________________ con scadenza il _______________ per un importo di € _______________________
Dichiara altresì: 
O di essere stato dichiarato invalido con una percentuale non superiore a 74%;
O dii essere stato riconosciuto soggetto portatore di handicap ai sensi della Legge 104;
Che la propria condizione abitativa è la seguente:
	Affitto 
	Proprietà  
A tal fine allega attestazione ISEE dell’intero nucleo familiare pari ad € ___________ in corso di validità.
Il sottoscritto ai fini del presente avviso pubblico, si impegna a fornire eventuali ulteriori informazioni non rientranti tra quelle già dichiarate. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che potranno essere eseguiti controlli sulla veridicità di quanto autocertificato, ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 445/2000.
•	Si allega alla domanda copia del documento di identità.
_______________________, lì ____________				 ____________________________
INFORMATIVA ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.6.2003, n. 196 T.U. sulla privacy.
Gentile Utente
La informiamo che il D. Lgs. 196 del 30 Giugno 2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa è nostro intendimento seguire una politica basata sui giusti criteri di trasparenza e correttezza. Pertanto, in relazione ai dati personali in possesso di questo Ente, a seguito della domanda presentata dalla S.V. per la partecipazione all’avviso pubblico indetto dal Distretto Socio Sanitario n. 33 (L. 328\2000) per il progetto “INCLUSIONE SOCIALE”, la informiamo di quanto segue:
1) Finalità del trattamento dei dati:
il trattamento è finalizzato unicamente alla corretta e completa formazione della graduatoria e alle dei requisiti, con l’osservanza delle disposizioni di legge e di regolamento in materia.
2) Modalità del trattamento dei dati:
il trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate nell’art. 4 lett. a) T.U. sulla privacy; il trattamento è svolto dal titolare e/o dagli incaricati del trattamento.
3) Conferimento dei dati:
il conferimento di dati è obbligatorio. L’eventuale rifiuto di conferire dati comporta l’impossibilità di adempiere alle attività di cui al punto 1.
4) Comunicazione dei dati:
i dati personali possono venire a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati ad Uffici ed Enti pubblici per attività connesse con il corretto adempimento di quanto indicato al punto 1.I dati personali potranno inoltre essere comunicati al fine di adempiere obblighi di legge ovvero per rispondere a richieste da parte de forze dell’ordine, autorità amministrativa e giudiziaria sia dello stato Italiano sia dello stato di provenienza dell’interessato. Altresì si autorizza al trattamento dei dati medesimi anche al soggetto gestore del progetto “Inclusione Sociale”
5) Diffusione dei dati:
i dati potranno essere diffusi solo mediante le prescritte pubblicazioni nell’albo pretorio comunale.
6) Diritti dell’interessato:
l’art. 7 del T.U. sulla privacy conferisce all’interessato l’esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile;
l’interessato ha diritto di avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del titolare e dei soggetti cui i dati possono essere comunicati;
l’interessato ha inoltre diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; il titolare ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
7) Titolare e responsabile del trattamento:
Titolare e responsabile del trattamento dati è il comune di ______________, nella persona del Responsabile del Settore_______________.
Incaricati del trattamento sono il personale addetto all’istruttoria nonché il presidente, i componenti e il segretario della Commissione nominata ai fini della formazione della graduatoria.
C O N S E N S O     A L     T R A T TAME N T O         D I       D A T I       P E R S O N A L I
Preso atto dell’informativa di cui sopra ed ai sensi della disciplina normativa in materia di trattamento dei dati personali
O   Acconsento                                     O     Non acconsento
al trattamento per le finalità descritte al punto 1 dell’informativa e autorizza il personale di cui al punto 7) ad acquisire d’ufficio le informazioni nonché i documenti in possesso anche di altre pubbliche amministrazioni atte ad accertare quanto dichiarato dal sottoscritto nella DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO NOTORIO.

FIRMA   ____________________            			___________________ lì_____________